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期望预约医院（如无指定医院可留空）| Preferred Hospital (Leave blank if no specific)

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* 期望预约时间（例如：2026年5月1日）| Preferred Appointment Date (e.g.: May 1, 2026)

是否有国际医疗保险 | International Medical Insurance

是否有国际医疗保险指定医院 | Designated Hospitals for International Medical Insurance

其他需求描述（请勿填写敏感信息）| Other Requirements (Do not fill in sensitive information)

我们仅提供就医通道与协调服务，不提供医学诊断或治疗。

We provide medical access and coordination services only. We do not offer medical diagnosis or treatment.